Via G. della Torre 68 La Spezia Tel Fax 0187/501042
CONFERMA
Al Dirigente Scolastico
Istituto comprensivo n. 6
Il/La sottoscritto/a ………………………………………………………………….. esercente la potestà parentale nei confronti dell’alunno/a ………………………………………………….iscritto e frequentante nell’anno scolastico 2012/13 la sezione ……… della scuola…………………………
CHIEDE
la conferma dell’iscrizione del proprio figlio/a per l’anno scolastico …………
A tal fine fa richiesta di:
Turno giornaliero
(dalle 08,00 – (15,45 . 16,00) [ ]
Turno antimeridiano
(8,00 – 12,00) [ ]
Turno Antimeridiano
(8,30 – 13,30) [ ]
Refezione [ ]
Entrata Anticipata [ ]
Religione Cattolica [ ] si [ ] no
CONFERMA
La dichiarazione personale rilasciata sotto la propria responsabilità ai sensi delle leggi 15/68,127/97,131/98 all’atto della domanda .
Dichiara sotto la propria responsabilità che il proprio figlio /a è in regola
Con le vaccinazioni obbligatorie [ ]si [ ]no
Il Sottoscritto/a ………………………………………… in qualità di [ ] padre [ ] madre [ ] tutore dell’alunno/a
…………………………………………. Autorizza gli insegnanti di classe ad affidare il/la proprio/a figlio/a nel caso di uscita anticipata da scuola alle seguenti persone :
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Cognome nome |
Luogo e data di nascita |
residenza |
telefono |
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Autorizza il/la proprio/a figlio/a a partecipare alle uscite didattiche che si effettuano durante l’orario scolastico, con o senza l’utilizzo del trasporto
Dichiara
inoltre di sollevare la scuola e di esonerare i docenti, al di fuori del previsti obblighi di sorveglianza, da ogni responsabilità per fatti o incidenti determinati da eventi fortuiti lungo il percorso o durante l’evento o causati dalla mancata osservanza di determinate norme di rispetto verso le persone o le cose.
Il sottoscritto/a autorizza [ ] non Autorizza [ ]
la scuola ad utilizzare per scopi didattici e per la documentazione delle attività svolte materiale audiovisivo e fotografico contenente le immagini dell’allievo (mostre, pubblicazioni cartacee, CD, DVD,sito WEB della scuola)
La Spezia,
Firma __________________________________